klinisk forskning

Verificeret
Artiklens indhold er godkendt af redaktionen.

klinisk forskning, den praktisk orienterede del af den sundhedsvidenskabelige forskning, som bl.a. omhandler beskrivelse af patienternes sygdomsbilleder og sygdomsforløb, vurdering af diagnostiske metoder og gennemprøvning af forskellige former for behandling. Udøverne af klinisk forskning er bl.a. praktisk arbejdende læger (klinikere), dvs. videnskabeligt interesserede hospitalslæger og alment praktiserende læger, tandlæger og psykologer.

Historisk udvikling

Den kliniske forskning grundlagdes i begyndelsen af 1800-t., da især franske læger foretog systematiske undersøgelser af deres patienter for derefter, hvis patienten døde, at sammenholde deres observationer med de forandringer, man fandt i organerne ved obduktion. Dette førte til den anatomisk orienterede sygdomsklassifikation, som fortsat spiller en betydelig rolle. Den senere udvikling af billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder (røntgenundersøgelse, ultralydundersøgelse osv.) har bevirket, at man i vidt omfang på ethvert tidspunkt af sygdomsforløbet kan sammenholde symptomer og objektive fund med anatomiske forandringer i de indre organer (se patientundersøgelse og -behandling).

Senere i 1800-t. begyndte man desuden at interessere sig for sygdomsmekanismer og sygdomsårsager i takt med udviklingen af fysiologi og bakteriologi, og i 1900-t. har man ved forskning inden for en lang række discipliner (fx endokrinologi, immunologi og senest molekylærbiologi) opnået et dybtgående kendskab til den menneskelige organismes funktioner under normale og sygelige omstændigheder (patofysiologi). Den herved opnåede teoretiske viden er ved et samspil med den kliniske forskning blevet udnyttet til praktiske formål, idet den danner grundlaget for udvikling af diagnostiske metoder og rationelle behandlingsmetoder. Den kliniske forskningsindsats har medført en stadig forfinelse af sygdomsklassifikationen.

Forskningstyper

Der er en lang tradition for, at læger publicerer deres iagttagelser af enkelte patienter med usædvanlige sygdomsbilleder. Sådanne kasuistikker tjener især det formål at inspirere til videre videnskabelig undersøgelse. I reglen studeres grupper af patienter, idet man kan skelne mellem studier, hvor man undersøger patienterne på et givet tidspunkt, og studier, hvor man interesserer sig for et tidsforløb.

Prospektive undersøgelser foretages ved, at man udarbejder en videnskabelig forsøgsplan og derefter følger en eller flere patientgrupper (kohorter) i et vist tidsrum. Som eksempel kan nævnes prognostiske undersøgelser, hvor man registrerer sygdomsforløbet, bl.a. med det formål om muligt at påvise de faktorer, der er bestemmende for forløbet. Vurdering af diagnostiske metoder og behandlingsmetoder, som beskrives nedenfor, foretages ligeledes ved hjælp af prospektive undersøgelser.

Der foretages også retrospektive undersøgelser, hvorunder man i stedet ser tilbage i tiden. Man kan fx udvælge en gruppe patienter med og en gruppe uden en bestemt sygdom og derefter undersøge, om de tidligere har været udsat for en bestemt miljøpåvirkning. Sådanne case-kontrol-undersøgelser er dog behæftet med mange fejlkilder (se også epidemiologi).

Endelig skelner man mellem beskrivende klinisk forskning, fx de nævnte prognostiske undersøgelser, og kliniske forsøg, hvor patienterne gennemgår procedurer (behandling, undersøgelser etc.), som ellers ikke ville have fundet sted.

Vurdering af diagnostiske metoder

Det er en forudsætning for anvendelsen af en undersøgelsesmetode i klinisk praksis, at den giver reproducerbare resultater. Hvis det drejer sig om undersøgelser, der foretages ved sygesengen (fx blodtryksmålinger), eller om vurdering af billeddiagnostiske fund (på fx røntgenbilleder), kan man foretage interobservatørstudier, hvor flere læger uafhængigt af hinanden undersøger samme patienter eller vurderer samme billeder.

Hvis reproducerbarheden er tilfredsstillende, må man dernæst vurdere rigtigheden af de testresultater, der opnås med den diagnostiske metode. Der foretages ideelt en prospektiv undersøgelse, hvor forskeren udvælger en gruppe patienter med et specielt sygdomsbillede, udfører den diagnostiske test og registrerer, om resultatet er positivt eller negativt. Herefter stilles den sande diagnose på anden vis, og man beregner den diagnostiske sandt positive rate (sandsynligheden for, at en patient har sygdommen, hvis testresultatet er positivt) og den diagnostiske sandt negative rate (sandsynligheden for, at en patient ikke har sygdommen, hvis testresultatet er negativt). Begge disse rater er vigtige, da anvendelsen af diagnostiske metoder tjener to formål: at stille diagnoser og at udelukke diagnoser. Det er sjældent, at en metode tjener begge formål lige godt.

I praksis kan vurderingen af diagnostiske metoder frembyde store problemer. Sommetider giver den diagnostiske test ikke et entydigt svar, og ofte findes ingen facitliste for diagnosen, dvs. ingen anden metode, hvorved man kan sikre sig den sande diagnose. Drejer det sig om fysiologiske undersøgelsesmetoder, fx elektrokardiografi eller måling af jodoptagelsen i skjoldbruskkirtlen, baserer klinikeren sin tiltro til undersøgelsesmetoden både på den kliniske erfaring og på kendskabet til de tilgrundliggende fysiologiske mekanismer.

Diagnostiske metoders anvendelighed afhænger også af andre forhold, især det ubehag, der evt. påføres patienten. I mange tilfælde, fx ved blodprøver, simple røntgenundersøgelser og ultralydundersøgelser, er ubehaget ringe, men udførelsen af større undersøgelser kan i varierende grad føles generende. Det må sikres, at en diagnostisk undersøgelse ikke udsætter patienten for nogen betydende risiko. Man skal også overveje konsekvenserne for patienter af at få stillet eller udelukket en diagnose.

Hertil kommer vurderingen af de økonomiske konsekvenser ved en ny metodes indførelse, både de direkte udgifter ved undersøgelsens udførelse og de afledte omkostninger, fx uddannelsesmæssige krav til lægerne og lokalemæssige krav til sygehusene. Den samlede vurdering af alle disse forhold betegnes under et som medicinsk teknologivurdering.

Vurdering af behandlingsmetoder

Læger har gennem århundreder givet behandlinger, som vi i nutiden ved var virkningsløse eller endog skadelige. I 1800-t. behandlede man således alvorligt syge patienter med infektionssygdomme, fx skarlagensfeber, med gentagne blodudtømmelser (åreladning eller iglepåsætning), kraftige afføringsmidler (amerikansk olie eller kviksølvholdige præparater) samt stærkt hudirriterende midler (pulver af tørrede insekter). Det er således historiens lære, at det er vanskeligt for læger at slutte ud fra deres daglige erfaring, om en behandling har den tilsigtede effekt. De fleste syge mennesker kommer sig af sig selv, og i så fald er det let at drage den fejlslutning, at det var den givne behandling, der helbredte patienten. Hvis læger altid giver en bestemt behandling til patienter med et bestemt sygdomsbillede, har de ingen viden om, hvordan det ville være gået uden behandling. Hertil kommer, at selve forventningen om, at en behandling kan være effektiv, kan have en gavnlig effekt (placeboeffekten).

Det var denne erkendelse, der førte til, at man efter 2. Verdenskrig indså nødvendigheden af at gennemprøve nye behandlinger ved hjælp af de såkaldte randomiserede undersøgelser (se kontrolleret klinisk undersøgelse), hvorunder man giver den nye behandling til én gruppe patienter og den hidtil kendte behandling eller en placebobehandling til en kontrolgruppe. Er der udelukkende tale om en behandling af patientens symptomer, kan man foretage overkrydsningsforsøg, hvorunder alle patienter modtager begge behandlinger. Forsøgene udføres om muligt under anvendelse af blindprincippet, således at patient og læge er uvidende om, hvorvidt patienten modtager den ene eller den anden behandling.

Ofte kræves store patientantal i forsøgene, og mange forsøg foretages som multicenterforsøg, dvs. ved et samarbejde mellem et større antal sygehuse, evt. på internationalt plan. Før iværksættelsen af et stort forsøg udføres sommetider pilotforsøg, hvorunder behandlingen gives til et lille antal patienter.

Det er et problem, at de krav, som man stiller til behandlinger med nye lægemidler, ikke stilles til andre behandlingsformer, fx kirurgisk behandling og fysioterapi. Indføres fx en ny operation for hofteslidgigt med en ny cementtype, bør der også i det tilfælde være foretaget regelrette kontrollerede forsøg.

Kritiske røster betvivler undertiden betimeligheden af kontrollerede behandlingsforsøg, idet de pågældende undervurderer farerne ved en ikke-kontrolleret indførelse af nye behandlinger. Udbredelsen af såkaldte alternative behandlingsmetoder kan også være udtryk for en manglende indsigt i de krav, der videnskabeligt set må stilles til vurderingen af en behandlings effektivitet (se alternativ medicin).

Disse betragtninger indebærer ikke, at kontrollerede forsøg altid er nødvendige eller gennemførlige. I tilfælde af behandlinger med en meget sikker virkning er det unødvendigt og uetisk at udføre forsøgene. Det var således ikke nødvendigt at foretage kontrollerede forsøg, da man observerede virkningen af insulinbehandling på sukkersygepatienter med syreforgiftning. Langt de fleste nye behandlinger, som indføres i dag, forventes imidlertid kun at give en beskeden bedring af behandlingsresultaterne, og under de omstændigheder er forsøgene nødvendige. Alligevel er det sommetider umuligt at gennemføre regelrette forsøg. Dette er tilfældet ved sjældne sygdomme, hvor det er umuligt at samle tilstrækkelig store patientgrupper, eller ved tilstande, hvor prognosen er så dårlig, at man ikke kan tillade sig at have en ubehandlet kontrolgruppe.

Den her beskrevne kliniske forskning foregår inden for en naturvidenskabelig tankeramme. I de senere år har der desuden været en tiltagende interesse for kvalitativ eller hermeneutisk forskning. Formålet kan være at opnå en forståelse af patienternes oplevelse af deres egen situation eller at fortolke sociale interaktioner mellem patienter og behandlere. Hertil anvendes interviewteknik og analysemetoder, som er udviklet inden for sociologi og socialantropologi.

Alle kliniske forsøg forudsætter, at de medvirkende patienter er fuldt informerede og har givet deres samtykke. Desuden skal projekterne være godkendt af en videnskabsetisk komité (se videnskabsetik).

 

 

Find bøger

   
   Find Lydbøger
hos Storytel
   Find bøger
bogpriser.dk
   Studiebøger
pensum.dk
   Læs e-bøger
hos Ready

 

Nyhedsbrev

Om artiklen

Seneste forfatter
Redaktionen
26/10/2012
Oprindelig forfatter
HeWu
31/01/2009

© Gyldendal 2009-2014 - Powered by MindTouch Deki